Suplementácia vitamínom D a jej vplyv na frekvenciu relapsov a aktivitu na MRI u dospelých s roztrúsenou sklerózou: systematický prehľad

Zhrnutie

Systematický prehľad 11 primárnych štúdií (8 randomizovaných kontrolovaných skúšaní, 1 post hoc analýza, 2 observačné kohorty) hodnotil vplyv suplementácie vitamínom D na frekvenciu relapsov a zápalovú aktivitu na MRI u dospelých pacientov s roztrúsenou sklerózou (RS). Ani jedna zo šiestich RCT hodnotiacich anualizovanú mieru relapsov (ARR) nedosiahla štatistickú signifikanciu — vrátane najväčšej štúdie SOLAR (n=229, IRR 0,80; 95% CI 0,51–1,26; p=0,34). Naproti tomu viaceré štúdie zaznamenali čiastočné zníženie zápalovej aktivity na MRI. Celková metodologická kvalita dôkazovej základne bola stredná až nízka, čo neumožnilo metaanalýzu.

Úvod

Vitamín D má dobre zdokumentované imunomodulačné vlastnosti: ovplyvňuje diferenciáciu T lymfocytov, produkciu cytokínov a regulačné mechanizmy imunitnej tolerancie. Epidemiologické štúdie opakovane preukázali asociáciu medzi nižšími hladinami 25(OH)D a vyšším rizikom rozvoja RS, vyššou frekvenciou relapsov aj závažnosťou invalidity. Táto biologická plauzibilita viedla k mnohým klinickým skúšaniam suplementácie vitamínom D u pacientov s RS — ich výsledky však zostávajú nekonzistentné a klinická prax sa medzi pracoviskami výrazne líši.

Metodika

Systematické vyhľadávanie prebehlo v databázach PubMed, Cochrane, EBSCO a Web of Science (október 2025 – marec 2026). Z 304 identifikovaných záznamov bolo po deduplikácii a plnotextovom hodnotení zaradených 11 primárnych štúdií. Kritériá zaradenia: dospelí (≥18 rokov) s diagnostikovanou RS, vitamín D ako diskrétna intervencia s porovnávacím ramenom, merateľné klinické alebo MRI výsledky, publikácia po roku 2005. Testované dávky sa pohybovali od 1 µg alfakalcidolu/deň do 40 000 IU cholekalciferolu/deň; dĺžka sledovania od 6 do 48 mesiacov. Riziko skreslenia bolo hodnotené pomocou nástrojov RoB-2 (RCT) a ROBINS-I (observačné štúdie). Pre výraznú metodologickú heterogenitu dávok, formulácií a sledovaných výsledkov nebola metaanalýza možná.

Výsledky

Klinické relapsy: Žiadna zo šiestich RCT hodnotiacich ARR nedosiahla štatistickú signifikanciu. Najväčšia štúdia SOLAR (Hupperts et al., 2019; n=229; 48 týždňov; D3 ako doplnok k interferónu β-1a) zaznamenala numerický pokles ARR (0,28 vs. 0,41), no výsledok bol štatisticky nesignifikantný (IRR 0,80; 95% CI 0,51–1,26; p=0,34); čas do prvého relapsu tiež nesignifikantný (HR 0,74; 95% CI 0,38–1,43; p=0,37). V štúdii VIDAMS (Cassard et al., 2023; n=172; 2 roky; vysoká dávka 5 000 IU/deň vs. nízka 600 IU/deň) výsledky paradoxne vyznievali v prospech nízkej dávky (ARR 0,34 vs. 0,20; p=0,07); riziko potvrdeného relapsu: HR 1,17 (95% CI 0,67–2,05; p=0,57). Štúdia CHOLINE (Camu et al., 2019; n=129; 96 týždňov; D3+IFN-β-1a) nezistila rozdiel v ARR (0,094 vs. 0,110; HR 0,801; 95% CI 0,403–1,454; p=0,43). Kampman et al. (2012; n=71; 96 týždňov; 20 000 IU/týždeň): rozdiel ARR 0,100 (95% CI −0,070–0,270; p=0,25). Soilu-Hänninen et al. (2012; n=66; 12 mesiacov; 20 000 IU/týždeň+IFN-β-1b): ARR 0,26 vs. 0,33, nesignifikantné. Jedinou pozitívnou štúdiou pre klinické relapsy bol Achiron et al. (2015; n=158; 6 mesiacov; alfakalcidol 1 µg/deň): OR ~0,200 (95% CI 0,090–0,530; p<0,001) — výsledok bol hodnotený ako odľahlý, pričom štúdia vykazovala vysoké riziko skreslenia.

MRI aktivita: Výsledky boli variabilnejšie než klinické. SOLAR zaznamenala signifikantné zníženie kombinovaných unikátnych aktívnych lézií (IRR 0,68; 95% CI 0,52–0,89; p=0,0045) a objemu T2 lézií (p=0,035). Soilu-Hänninen et al.: Gd-sytené lézie 0,1 vs. 0,6 (p=0,004). Hongell et al. (post hoc analýza, n=829): podiel pacientov bez nových T2 lézií v 24. mesiaci bol signifikantne vyšší v skupine s vyššími hladinami vitamínu D (p=0,009); zmena objemu mozgu v 12. mesiaci (p=0,018). Galus et al. (2023): nové T2 lézie 0,4 vs. 0,8 (p=0,034). Naproti tomu VIDAMS (IRR pre nové/zväčšené T2 lézie 1,47; 95% CI 0,88–2,46; p=0,14) a CHOLINE nezaznamenali signifikantný účinok na aktivitu na MRI.

Riziko skreslenia: Iba 1 RCT (Cassard et al.) hodnotená ako nízke riziko skreslenia; 3 štúdie ako vysoké. Všetky 3 observačné štúdie vykazovali závažné riziko skreslenia (ROBINS-I). Hlavné metodologické problémy: malé vzorky (49–229 účastníkov v RCT), heterogenné dávky a formulácie, chýbajúce vstupné hladiny 25(OH)D vo väčšine štúdií.

Diskusia

Zaujímavou diskrepanciou je disociácia medzi aktivitou na MRI (kde vitamín D vykazuje čiastočný biologický účinok) a klinickými relapsmi (pri ktorých sa konzistentný účinok nepreukázal). Môže to odrážať biologickú komplexnosť — potlačenie subklinického zápalu nemusí byť dostatočné na prevenciu klinicky manifestného relapsu — alebo nedostatočnú štatistickú silu jednotlivých štúdií na preukázanie klinicky relevantného rozdielu v ARR. Problematická je aj paradoxná tendencia v štúdii VIDAMS k lepším výsledkom pri nízkej dávke vitamínu D. Tento nález môže poukazovať na existenciu optimálneho terapeutického okna a možný kontraproduktívny účinok nadmernej suplementácie.

Záver

Súčasné dôkazy neodôvodňujú použitie vitamínu D ako modifikátora priebehu RS nad rámec korekcie preukázaného deficitu. Suplementácia je bezpečná a pri nízkych hladinách 25(OH)D odporúčaná, avšak vysokodávkové schémy s cieľom znížiť frekvenciu relapsov nemajú oporu v konzistentných klinických dôkazoch. Na definitívne zodpovedanie otázky sú potrebné väčšie, dôsledne štandardizované štúdie s jednotnou dávkou, formou vitamínu D a vstupnými hladinami 25(OH)D ako stratifikačným faktorom.

Kľúčové informácie

• Žiadna zo 6 RCT hodnotiacich relapsy nepreukázala štatisticky signifikantné zníženie anualizovanej miery relapsov
• Najväčšia RCT (SOLAR, n=229): ARR 0,28 vs. 0,41; IRR 0,80 (95% CI 0,51–1,26; p=0,34) — nesignifikantné
• SOLAR preukázala signifikantné zníženie zápalových MRI lézií (IRR 0,68; 95% CI 0,52–0,89; p=0,0045) napriek absencii klinického efektu
• Súčasné dôkazy neodôvodňujú vitamín D ako modifikátor ochorenia nad rámec korekcie deficitu

Referencie