Rozsah mezenterickej excízie pri resekcii čreva pri Crohnovej chorobe: rezať alebo nerezať?

Zhrnutie

Systematický prehľad a metaanalýza šiestich štúdií, ktoré spolu reprezentovali 4 590 pacientov s Crohnovou chorobou, nepreukázali štatisticky významný rozdiel medzi rozšírenou excíziou mezentéria (EME) a obmedzenou excíziou mezentéria (LME) z hľadiska chirurgickej recidívy ani hodnotených pooperačných komplikácií. Do metaanalytických výpočtov vstupovali dostupné údaje o 4 356 pacientoch, z toho 992 v skupine EME a 3 364 v skupine LME. Odhady boli pri viacerých ukazovateľoch nepresné a istota dôkazov bola nízka až veľmi nízka, preto výsledky nemožno interpretovať ako spoľahlivý podklad na rutinné uprednostnenie jedného chirurgického prístupu.

Úvod

Takmer polovica pacientov s Crohnovou chorobou podstúpi do 20 rokov od stanovenia diagnózy chirurgický zákrok pre črevné komplikácie. Po operácii zostáva zásadným problémom pooperačná recidíva: klinická recidíva sa do jedného roka uvádza približne u 10 až 38 % pacientov, endoskopická recidíva sa môže zistiť u 35 až 85 % pacientov a približne štvrtina pacientov potrebuje do piatich rokov ďalšiu resekciu.

Pri Crohnovej chorobe sa pozornosť venuje aj mezentériu. Charakteristické môže byť hypertrofické mezenterické tukové tkanivo obaľujúce postihnutý úsek čreva, označované ako tzv. creeping fat, ktoré môže súvisieť so zápalovou aktivitou ochorenia. Doterajšie štúdie priniesli nejednotné výsledky o tom, či rozsah excízie mezentéria pri resekcii čreva ovplyvňuje pooperačnú recidívu a komplikácie. Autori preto pripravili systematický prehľad a metaanalýzu dostupných porovnávacích štúdií.

Metodika

Autori 29. júla 2024 systematicky prehľadali päť databáz: MEDLINE, Scopus, Embase, CENTRAL a Web of Science. Do prehľadu zaradili šesť štúdií, ktoré hodnotili pacientov s Crohnovou chorobou po resekcii čreva s rozšírenou alebo obmedzenou excíziou mezentéria. Šesť zahrnutých štúdií reprezentovalo spolu 4 590 pacientov; do jednotlivých kvantitatívnych analýz vstupovali dostupné údaje, pričom súhrnne bolo v metaanalytických výpočtoch zastúpených 4 356 pacientov.

Primárnym sledovaným ukazovateľom prehľadu bola pooperačná recidíva definovaná ako endoskopická, klinická, rádiologická alebo chirurgická recidíva. Pre rozdiely v definíciách, dĺžke sledovania a dostupnosti údajov bolo možné súhrnne vyhodnotiť najmä chirurgickú recidívu v troch štúdiách. Sekundárne sledované ukazovatele zahŕňali dĺžku hospitalizácie a pooperačné komplikácie vrátane dehiscencie anastomózy, infekcie v mieste chirurgického výkonu a reoperácie. Riziko skreslenia sa hodnotilo nástrojmi ROBINS-I a RoB 2, istota dôkazov podľa prístupu GRADE. Protokol bol prospektívne registrovaný v databáze PROSPERO pod číslom CRD42022371789.

Výsledky

Chirurgická recidíva: Kvantitatívna analýza chirurgickej recidívy zahŕňala tri štúdie a 516 pacientov. Medzi EME a LME sa nepreukázal štatisticky významný rozdiel (OR 0,30; 95 % CI 0,02–3,73; p = 0,176). Veľmi široký interval spoľahlivosti poukazuje na značnú neistotu odhadu, preto dostupné údaje neumožňujú spoľahlivo určiť veľkosť ani smer účinku rozšírenej excízie mezentéria.

V jednotlivých štúdiách boli miery chirurgickej recidívy numericky nižšie pri EME, napríklad Coffey et al. uvádzali 2,9 % oproti 30 %, Zhu et al. 10,6 % oproti 30 % a Mineccia et al. päťročný odhad 2,8 % oproti 4 %. Tieto hodnoty sú opisné; vzhľadom na nepresnosť súhrnného odhadu ich nemožno použiť ako dôkaz klinického prínosu EME.

Pooperačné komplikácie a hospitalizácia: V dostupných údajoch sa nepreukázal štatisticky významný rozdiel pri celkových pooperačných komplikáciách (OR 0,78; 95 % CI 0,33–1,82; p = 0,329), dehiscencii anastomózy (OR 0,76; 95 % CI 0,09–6,85; p = 0,722), infekcii v mieste chirurgického výkonu (OR 0,84; 95 % CI 0,30–2,36; p = 0,539), reoperácii (OR 1,09; 95 % CI 0,33–3,58; p = 0,783) ani dĺžke hospitalizácie (MD −0,33 dňa; 95 % CI −1,80 až 1,15; p = 0,53). Pri viacerých ukazovateľoch boli intervaly spoľahlivosti široké, čo ďalej obmedzuje klinickú interpretáciu.

Jednotlivé štúdie uvádzali podobné nálezy aj pri šesťmesačnej endoskopickej recidíve, tieto údaje však nebolo možné samostatne súhrnne analyzovať pre rozdielnu dostupnosť a štruktúru výsledkov.

Istota dôkazov: Iba jedna zo zahrnutých štúdií bola randomizovaná; ostatné dôkazy pochádzali z observačných štúdií. Istota dôkazov bola pri hodnotených ukazovateľoch nízka až veľmi nízka, najmä pre malý počet štúdií, metodologické obmedzenia, heterogenitu a možné mätúce faktory.

Diskusia

Súhrnný odhad chirurgickej recidívy bol veľmi nepresný a interval spoľahlivosti zahŕňal široké rozpätie možných účinkov. Dostupné údaje preto neumožňujú spoľahlivo určiť, či rozšírená excízia mezentéria znižuje, neznižuje alebo prípadne zvyšuje riziko chirurgickej recidívy v porovnaní s obmedzenou excíziou. Z neprítomnosti štatisticky významného rozdielu nemožno vyvodiť ani záver, že oba chirurgické prístupy majú porovnateľný klinický účinok.

Výsledky sa vzťahujú najmä na pacientov po ileokolickej resekcii; iné typy resekcií boli zastúpené nedostatočne. Dôležitým obmedzením je aj to, že klinická, endoskopická a rádiologická recidíva neboli pre rozdiely medzi štúdiami samostatne súhrnne analyzované. Pri malom počte štúdií je neistý aj odhad heterogenity a observačný charakter väčšiny dôkazov obmedzuje kontrolu mätúcich faktorov.

Doterajšie dôkazy neposkytujú dostatočný podklad na rutinné uprednostnenie EME pred LME. Potrebné sú kvalitnejšie randomizované štúdie s dlhodobým sledovaním, jednotnou definíciou pooperačnej recidívy a dostatočnou veľkosťou súboru.

Záver

Dostupné dôkazy nepreukazujú, že rozšírená excízia mezentéria znižuje pooperačnú recidívu alebo komplikácie v porovnaní s obmedzenou excíziou. Pre nízku až veľmi nízku istotu dôkazov však nemožno spoľahlivo vylúčiť klinicky významný rozdiel medzi prístupmi. Súčasné údaje preto neposkytujú dostatočný podklad na rutinné uprednostnenie rozšírenej excízie mezentéria pri resekcii čreva u pacientov s Crohnovou chorobou.

Zdroj

Topala M, Martinekova P, Rancz A, et al. To cut or not to cut? Extended mesenteric excision during intestinal resection does not impact the postoperative recurrence nor the postoperative complications in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis. Techniques in Coloproctology. 2025;29:79. PMID: 40057619; PMCID: PMC11890256; DOI: 10.1007/s10151-025-03110-w; PROSPERO: CRD42022371789.

Kľúčové informácie

• Šesť zahrnutých štúdií reprezentovalo 4 590 pacientov; iba jedna štúdia bola randomizovaná.
• Pri chirurgickej recidíve v troch štúdiách (n = 516) sa nepreukázal štatisticky významný rozdiel medzi EME a LME (OR 0,30; 95 % CI 0,02–3,73; p = 0,176).
• Veľmi široký interval spoľahlivosti znamená, že veľkosť aj smer možného účinku zostávajú neisté.
• Štatisticky významný rozdiel sa nepreukázal ani pri celkových pooperačných komplikáciách, dehiscencii anastomózy, infekcii v mieste chirurgického výkonu, reoperácii alebo dĺžke hospitalizácie.
• Neprítomnosť štatisticky významného rozdielu nepreukazuje porovnateľný klinický účinok oboch chirurgických prístupov.
• Istota dôkazov bola nízka až veľmi nízka, čo výrazne obmedzuje silu klinických záverov.
• Dostupné dôkazy neposkytujú dostatočný podklad na rutinné uprednostnenie rozšírenej excízie mezentéria; potrebné sú kvalitnejšie randomizované štúdie s dlhodobým sledovaním.

Referencie