Prevencia pankreatickej fistuly po resekcii pankreasu: metaanalýza randomizovaných štúdií

Zhrnutie

Systematický prehľad 193 randomizovaných klinických štúdií s 29 408 pacientmi porovnal stratégie prevencie klinicky relevantnej pooperačnej pankreatickej fistuly po čiastočnej resekcii pankreasu. V súhrnnej analýze sa štatisticky významné zníženie rizika preukázalo pri troch z ôsmich hodnotených intervencií: pri vynechaní profylaktického drénu po ľavostrannej pankreatektómii, perioperačnom podaní analógov somatostatínu a perioperačných kortikosteroidoch. Najvyššia istota dôkazov podporovala vynechanie drénu; farmakologické výsledky si vyžadujú opatrnejšiu interpretáciu.

Úvod

Pooperačná pankreatická fistula patrí k hlavným príčinám morbidity po pankreatoduodenektómii a ľavostrannej pankreatektómii. Môže viesť k intraabdominálnej infekcii, krvácaniu, potrebe reintervencie, predĺženej hospitalizácii aj úmrtiu. Napriek veľkému počtu skúšaných technických a farmakologických opatrení nie je pri mnohých z nich jasné, či prinášajú reprodukovateľný klinický prínos.

Metodika

Autori využili databázu Evidence Map of Pancreatic Surgery a zaradili randomizované štúdie z rokov 2005–2025, ktoré uvádzali fistulu stupňa B alebo C podľa definície International Study Group of Pancreatic Surgery z roku 2005 alebo 2016. Zaradených bolo 193 RCT z 24 krajín; 89 skúmalo pankreatoduodenektómiu, 29 ľavostrannú pankreatektómiu a zvyšné rôzne perioperačné intervencie. Metaanalýza sa vykonala iba pri intervenciách, pre ktoré boli dostupné najmenej tri RCT a aspoň jedna z nich ukázala štatisticky významný prínos.

Riziko skreslenia sa hodnotilo nástrojom RoB 2 a istota dôkazov systémom GRADE. Súhrnné odhady vznikli modelom náhodných efektov s Hartungovou-Knappovou úpravou. Autori vykonali analýzy po postupnom vyradení jednotlivých štúdií, po vylúčení štúdií s vysokým rizikom skreslenia a podľa typu výkonu či liečiva.

Výsledky

Súhrnný výskyt klinicky relevantnej fistuly bol 15,1 %: 14,2 % po pankreatoduodenektómii a 19,1 % po ľavostrannej pankreatektómii. U pacientov s vysokým rizikom dosiahol 20,4 %. Hoci jednotlivé RCT označili za účinných 18 intervencií, len osem malo dostatok štúdií na metaanalýzu.

Drény: tri RCT s 872 pacientmi ukázali, že vynechanie profylaktického drénu po ľavostrannej pankreatektómii znížilo riziko fistuly oproti drenáži (OR 0,52; 95 % CI 0,35–0,78; p = 0,001; I² = 16 %). Výsledok zostal stabilný vo všetkých analýzach citlivosti a istota dôkazov bola vysoká. Tento záver nemožno automaticky prenášať na pankreatoduodenektómiu ani na pacientov, ktorí drén potrebujú z iného dôvodu.

Farmakologická prevencia: šesť RCT s 833 pacientmi podporilo analógy somatostatínu (OR 0,48; 95 % CI 0,31–0,73; p = 0,001; I² = 0 %), s miernou istotou dôkazov. Pri samostatnom hodnotení oktreotidu však účinok nebol významný, takže súhrnný výsledok pravdepodobne ovplyvnili najmä štúdie s pasireotidom a nemožno predpokladať rovnaký účinok všetkých liečiv tejto skupiny. Štyri RCT so 428 pacientmi podporili kortikosteroidy (OR 0,48; 95 % CI 0,24–0,96; p = 0,039), no po vyradení niektorých štúdií už výsledok nebol štatisticky významný. Istota dôkazov bola nízka.

Diskusia

Prehľad ukazuje veľký rozdiel medzi pozitívnym výsledkom jednej štúdie a stabilným súhrnným dôkazom. Len 11 RCT sa primárne zameralo na vysokorizikových pacientov a žiadna nekombinovala viac preventívnych intervencií. Variabilita operačných techník, definícií fistuly, farmakologických režimov a rizika pacientov obmedzuje univerzálne odporúčania. Samotná stratégia bez drénu navyše komplikuje diagnostiku fistuly založenú na amyláze v drenážnej tekutine.

Záver

Najsilnejší dôkaz podporuje selektívne vynechanie rutinného drénu po ľavostrannej pankreatektómii. Analógy somatostatínu a kortikosteroidy môžu riziko fistuly znižovať, ale rozhodnutie musí rešpektovať konkrétne liečivo, typ výkonu a rizikový profil pacienta. Súčasné dáta ešte nepodporujú jednotnú kombináciu preventívnych opatrení pre všetky resekcie pankreasu.

Zdroj

Montorsi RM, et al. Preventing pancreatic fistula following pancreatectomy: meta-analysis of randomized clinical trials. BJS Open. 2026. PMID: 42765565; PMCID: PMC13591280; DOI: 10.1093/bjsopen/zrag088.

Kľúčové informácie

• Najvyššia istota dôkazov podporovala vynechanie rutinného profylaktického drénu po ľavostrannej pankreatektómii (OR 0,52; 95 % CI 0,35–0,78).
• Vynechanie drénu po ľavostrannej pankreatektómii znížilo riziko fistuly (OR 0,52; 95 % CI 0,35–0,78) a malo vysokú istotu dôkazov.
• Analógy somatostatínu znížili riziko (OR 0,48; 95 % CI 0,31–0,73), no účinok pravdepodobne neplatí rovnako pre všetky liečivá tejto skupiny.
• Kortikosteroidy dosiahli OR 0,48 (95 % CI 0,24–0,96), ale výsledok bol citlivý na vyradenie jednotlivých štúdií a istota dôkazov bola nízka.

Referencie