Polyfarmácia a kardiovaskulárne riziko u pacientov so srdcovým zlyhaním: systematický prehľad a metaanalýza

Zhrnutie

Metaanalýza 10 štúdií so 30 115 pacientmi so srdcovým zlyhaním (SZ) ukázala, že polyfarmácia — súčasné užívanie 5 a viac liekov — je spojená s o 27 % vyšším rizikom kompozitného kardiovaskulárneho (KV) endpointu (HR 1,27; 95% CI 1,15–1,39) a o 42 % vyšším rizikom hospitalizácie pre SZ (HR 1,42; 95% CI 1,28–1,56). Vplyv na KV mortalitu a celkovú mortalitu nebol štatisticky signifikantný. Výsledky zdôrazňujú, že klinický problém polyfarmácie u SZ spočíva skôr v readmisiách než v samotnom prežití.

Úvod

Polyfarmácia je u pacientov so SZ bežná — kombinovaná liečba samotného zlyhania srdca (GDMT: ACE-i/ARB/ARNI, betablokátory, MRA, SGLT2i) sa nevyhnutne prekrýva s liečbou sprievodných ochorení ako diabetes, hypertenzia a chronické ochorenie obličiek. Pacienti so SZ užívajú v priemere 6–10 liekov súčasne. Polyfarmácia zvyšuje riziko liekových interakcií, nežiaducich účinkov a non-adherencie, no priamy vzťah medzi počtom liekov a KV výsledkami v tejto populácii zostával nejasný — čiastočne preto, že niektoré lieky (GDMT) polyfarmáciu aktívne vyžadujú.

Metodika

Systematický prehľad a metaanalýza podľa PRISMA. Vyhľadávanie v PubMed, Embase a Web of Science (do mája 2025). Zaradené kritériá: dospelí pacienti s diagnózou SZ, porovnanie skupín s polyfarmáciou vs. bez, reportovaný HR s 95% CI pre niektorý z predefinovaných endpointov. Primárny endpoint: kompozitný KV výsledok (KV smrť, hospitalizácia pre SZ, zastavenie obehu, ACS alebo mozgová príhoda — definícia podľa jednotlivej štúdie). Sekundárne: hospitalizácia pre SZ, KV mortalita, celková mortalita. Zahrnutých bolo 10 štúdií (6 observačných kohortových, 4 RCT) s 30 115 pacientmi. Vek účastníkov v rozsahu 59–85 rokov, podiel žien 29,5–65,8 %. Zahrnuté boli viaceré fenotypy SZ (HFrEF, HFpEF, HFmrEF, akútne SZ). Syntéza pomocou random-effects modelu (metóda generickej inverznej variancie), heterogenita hodnotená Cochranom Q testom a I².

Výsledky

Primárny endpoint: Polyfarmácia bola štatisticky signifikantne spojená s vyšším rizikom kompozitného KV endpointu (HR 1,27; 95% CI 1,15–1,39). Efekt bol konzistentný naprieč zahrnutými štúdiami.

Hospitalizácia pre SZ: HR 1,42 (95% CI 1,28–1,56) — najsilnejší a najkonzistentnejší výsledok analýzy. Zvýšené riziko readmisie pre SZ predstavuje priamy klinický dopad polyfarmácie na záťaž zdravotného systému.

KV mortalita: HR 1,07 (95% CI 0,81–1,41) — nesignifikantné. Hranice CI presahujú 1, no spodná hranica zasahuje pod 1, čo naznačuje nedostatočnú štatistickú silu na detekciu prípadného slabého efektu, nie jeho absenciu.

Celková mortalita: HR 1,05 (95% CI 0,88–1,25) — nesignifikantné. Možné vysvetlenie: benefit GDMT (nutne súčasť polyfarmácie u SZ) maskuje škodlivý vplyv nevhodnej polyfarmácie na mortalitu.

Subgrupová analýza podľa druhu liekov: Definície polyfarmácie sa líšili — štúdie zahŕňajúce KV aj non-KV lieky, výhradne non-GDMT lieky alebo výhradne KV lieky. Najvyrazenejší rizikový signál bol prítomný v štúdiách hodnotiacich non-GDMT polyfarmáciu, čo naznačuje, že pridávanie liekov mimo odporúčanej terapie SZ nesie najväčšie riziko.

Diskusia

Silnými stránkami štúdie sú veľká vzorka, prísna PRISMA metodika, registrácia v PROSPERO (CRD420251110556) a zahrnutie RCT aj observačných štúdií s hodnotením kvality (NOS, Cochrane RoB 2). Hlavnou limitáciou je heterogenita v definíciách polyfarmácie medzi štúdiami — hranica 5 liekov je najčastejšia, no niekoľko štúdií používalo hranicu 8 alebo 10. Analýza nerozlišuje medzi nevyhnutnou polyfarmáciou (plná GDMT + komorbidity) a nevhodnou polyfarmáciou (lieky bez indikácie alebo škodlivé kombinácie) — práve toto rozlíšenie je pre klinickú prax kľúčové. Asociácia s hospitalizáciou bez signifikantného efektu na mortalitu je konzistentná s hypotézou, že polyfarmácia zvyšuje krátkodobú nestabilitu (liekové interakcie, nežiaduce účinky, non-adherencia) skôr než dlhodobú prognózu.

Záver

Polyfarmácia u pacientov so SZ je spojená s klinicky významným zvýšením rizika hospitalizácie (HR 1,42) a kompozitných KV príhod (HR 1,27). Autori odporúčajú zavedenie pravidelného, individualizovaného revízie liekov u každého pacienta so SZ s cieľom identifikovať a vysadiť lieky bez jasnej indikácie — pri zachovaní úplnej evidence-based GDMT. Schopnosť rozlíšiť nevyhnutnú od nevhodnej polyfarmácie ostáva klinicky najdôležitejšou výzvou.

Kľúčové informácie

• Polyfarmácia zvyšuje riziko hospitalizácie pre srdcové zlyhanie o 42 % (HR 1,42; 95% CI 1,28–1,56) — najsilnejší a najkonzistentnejší výsledok metaanalýzy 10 štúdií s 30 115 pacientmi
• Kompozitný KV endpoint (KV smrť, hospitalizácia, ACS, CMP): HR 1,27 (95% CI 1,15–1,39) — signifikantná asociácia naprieč všetkými zahrnutými štúdiami
• KV mortalita (HR 1,07) a celková mortalita (HR 1,05) — nesignifikantné; benefit GDMT pravdepodobne maskuje škodlivý efekt nevhodnej polyfarmácie
• Non-GDMT polyfarmácia nesie najvyššie riziko — individualizovaná revízia liekov a vysadenie terapie bez jasnej indikácie je odporúčaným štandardom

Referencie