Iridektómia s goniosynechiolýzou a goniotómiou verzus trabekulektómia pri pokročilom glaukóme

Zhrnutie

Multicentrická randomizovaná štúdia porovnala kombináciu chirurgickej periférnej iridektómie, goniosynechiolýzy a goniotómie s trabekulektómiou u pacientov s pokročilým primárnym glaukómom s uzavretým uhlom bez katarakty. Po 12 mesiacoch kombinovaný zákrok nebol v kontrole vnútroočného tlaku horší než trabekulektómia o viac než vopred stanovenú hranicu 4 mm Hg a vyžadovala podstatne menej pooperačných intervencií, no úplný úspech bez liekov dosiahla menej často.

Úvod

Trabekulektómia účinne znižuje vnútroočný tlak pri pokročilom glaukóme s uzavretým uhlom, ale vytvára filtračný vankúšik a často vyžaduje pooperačnú manipuláciu. Obnovenie odtoku cez vlastnú trabekulárnu sieť kombináciou iridektómie, goniosynechiolýzy a goniotómie môže predstavovať menej náročnú alternatívu, jej účinnosť pri pokročilom ochorení však nebola jasná.

Metodika

V ôsmich terciárnych centrách v Číne bolo randomizovaných 88 očí 88 pacientov, 43 ku kombinovanému zákroku a 45 k trabekulektómii. Priemerný vek bol 60,3 roka a 59,1 % tvorili ženy. Dvanásťmesačné sledovanie dokončilo 86 pacientov.

Primárnym výsledkom bol vnútroočný tlak po 12 mesiacoch s hranicou neinferiority 4 mm Hg. Sekundárne sa hodnotila kvalifikovaná úspešnosť pri tlaku 5–18 mm Hg a najmenej 20 % poklese s liekmi alebo bez nich, úplná úspešnosť bez liekov, komplikácie, pooperačné intervencie a počet antiglaukomatík.

Zaradení boli pacienti s pokročilým primárnym glaukómom s uzavretým uhlom bez katarakty. Kombinovaný zákrok sa snažil obnoviť odtok cez vlastnú trabekulárnu sieť, zatiaľ čo trabekulektómia vytvára nový filtračný odtok. Neinferiorita bola definovaná tak, že horná hranica intervalu rozdielu vnútroočného tlaku nesmela prekročiť 4 mm Hg. Tento klinický rámec je dôležitý: štúdia netestovala, či sú zákroky úplne rovnocenné vo všetkých výsledkoch.

Výsledky

Priemerný tlak po 12 mesiacoch bol 15,6 ± 4,0 mm Hg pri kombinovanom zákroku a 14,9 ± 4,2 mm Hg pri trabekulektómii. Rozdiel 0,5 mm Hg (95 % CI −1,2 až 2,2; p = 0,55) bol v rámci hranice neinferiority.

Kvalifikovanú úspešnosť dosiahlo 88,4 % a 93,3 % pacientov (rozdiel −5,0 bodu; p = 0,48). Úplná úspešnosť bez liekov bola nižšia pri kombinácii: 60,5 % oproti 82,2 % (rozdiel −21,8 bodu; 95 % CI −40,2 až −2,4; p = 0,03).

Komplikácie sa vyskytli u 18,6 % a 20,0 % pacientov. Pooperačný zásah vrátane masáže vankúšika, lýzy stehov alebo manipulácie s uvoľniteľnými stehmi bol potrebný u 7,0 % pri kombinovanej operácii a u 55,6 % pri trabekulektómii (p < 0,001). Počet liekov klesol v oboch ramenách; pri 12-mesačnom hodnotení sa počet antiglaukomatík medzi skupinami štatisticky významne nelíšil (p = 0,09).

Pri 12-mesačnom hodnotení sa počet antiglaukomatík medzi skupinami štatisticky významne nelíšil (p = 0,09), hoci analýzy zmeny a kumulatívneho používania liekov boli priaznivejšie pre trabekulektómiu. Menej pooperačných manipulácií pri kombinovanom zákroku preto treba vyvažovať nižším podielom úplného úspechu bez liekov. Celkový výskyt komplikácií bol podobný, štúdia však nebola dostatočne veľká na spoľahlivé porovnanie zriedkavých komplikácií.

Diskusia

Kombinovaný zákrok splnil vopred stanovené kritérium noninferiority pre priemerný vnútroočný tlak s menšou pooperačnou záťažou, ale častejšie vyžaduje pokračovanie medikácie. Voľba preto závisí od požadovaného cieľového tlaku, tolerancie liekov a možnosti intenzívneho sledovania po operácii.

Štúdia mala malú vzorku, trvala iba 12 mesiacov a prebehla výlučne v čínskych terciárnych centrách. Hranica neinferiority 4 mm Hg je klinicky pomerne široká. Typ zákroku nemožno zaslepiť a dlhodobá stabilita kontroly tlaku, progresia zorného poľa a neskoré komplikácie zostávajú nejasné.

Výber zákroku závisí od cieľového tlaku, tolerancie a dostupnosti liekov, schopnosti pacienta absolvovať intenzívne pooperačné kontroly a skúsenosti pracoviska. Rozdiel medzi postupmi preto nemožno zredukovať na jedinú hodnotu tlaku: kombinovaný zákrok znižoval potrebu pooperačných manipulácií, kým trabekulektómia častejšie dosiahla kontrolu bez liekov. Dvanásťmesačný výsledok neodpovedá na otázku dlhodobej progresie zorného poľa, neskorého zlyhania odtoku alebo neskorých komplikácií. Pri dodatočne posudzovanej prísnejšej hranici 2 mm Hg by sa noninferiorita nepotvrdila. Široká 4 mm Hg hranica neinferiority a výlučne čínske terciárne centrá tiež obmedzujú prenositeľnosť.

Záver

Kombinácia iridektómie, goniosynechiolýzy a goniotómie môže byť alternatívou trabekulektómie pri vybraných pacientoch s pokročilým glaukómom s uzavretým uhlom bez katarakty. Prináša menej pooperačných zásahov, ale nižšiu pravdepodobnosť úplnej kontroly bez liekov.

Zdroj

Peripheral Iridectomy With Goniosynechialysis and Goniotomy vs Trabeculectomy for Advanced PACG. JAMA Ophthalmology. 2025. PMID: 40244579; PMCID: PMC12181785; DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2025.0757.

Kľúčové informácie

• V ôsmich centrách bolo randomizovaných 88 pacientov s pokročilým primárnym glaukómom s uzavretým uhlom bez katarakty.
• Po 12 mesiacoch bol priemerný vnútroočný tlak 15,6 vs. 14,9 mm Hg; horná hranica intervalu rozdielu 2,2 mm Hg splnila vopred stanovenú 4 mm Hg hranicu noninferiority.
• Pooperačný zásah bol potrebný u 7,0 % po kombinovanom zákroku a u 55,6 % po trabekulektómii (p < 0,001).
• Úplný úspech bez liekov bol častejší po trabekulektómii (82,2 % vs. 60,5 %); počet liekov po 12 mesiacoch sa však štatisticky významne nelíšil (p = 0,09).

Referencie